الغش في التأمين وتأثيره على الصناعة

رافقت الممارسات الاحتيالية التأمين منذ بدايته ولكن الطريقة التي بدأت بها هذه الممارسات وطرق عملها قد تطورت على مر الزمن، وقد ازداد في الآونة الأخيرة حجم وتكرار حوادث الغش التأميني.

ما يقرب من 54٪ من شركات التأمين يعتقدون أن الاحتيال يمثل التهديد رقم واحد،  وهو ما يؤثر على جميع شركات التأمين وجميع فئات الأعمال، مما يجبر العملاء على تحمل عواقبه من حيث التكاليف المتكبدة في حين يتعين على شركات التأمين تحمل الأضرار التي لحقت بصورتها وسمعتها، وعادة ما يرتبط الاحتيال بالتأمين طوال فترة العقد، بدءاً من مرحلة الاكتتاب في بوليصة التأمين إلى أن يتم الإبلاغ عن المطالبة، ونتيجة لذلك أصبح الجهد المبذول لمواجهة هذه الآفة ضرورياً لشركات التأمين وكذلك للعملاء.

الغش في التأمين قديم جدا وتعود بعض التدابير الوقائية إلى العصور الوسطى، وفي ذلك الوقت قد يؤدي عدم الامتثال للقواعد الأخلاقية إلى فرض عقوبات صارمة للغاية ولقد تزايد تدريجيا الاعتماد على تدابير الوقاية، ففي عام 1380 فرض مرسوم جنوة رسوم إغراق لحماية السلع بينما حظر قانون برشلونة لعام 1435 التأمين على نفس المنتج عدة مرات.

وبالغ القضاء في عقاب المحتالون على التأمين بشدة كما تم عند إنقاذ سفينة تجارية في خليج جاسكوين في القرن الخامس عشر، حيث أن معاينة حمولتها كشفت أن السفينة كانت مليئة بالحجارة في حين أن بوليصة الشحن ذكرت أقمشة، وصدر الحكم في عام 1570 يقض بأن كل من قائد السفينة ووسيط التأمين مذنبان وحكم عليهما بالإعدام.

وفي عام 1598، نصت قواعد أمستردام الصادرة عن قانوني براغ وأنتورب على فرض عقوبات جسدية ومالية على القبطان الملاحين وحملة الوثائق في حالة الاحتيال.

وقد يكون الاحتيال داخلي أو خارجي، يحدث في أي مرحلة من مراحل العقد:

·       عند الإفصاح عن المخاطر من قبل حامل الوثيقة أو من ينوب عنه ما دام التحريف متعمدا،

·       عند بيع العقد من قبل ممثل المؤمن (موظف التأمين أو وكيل). في هذه الحالة، تسمى بأنها الاحتيال الداخلي،

·       عند إعلان المطالبة (احتيال خارجي).

·       الفساد الداخلي مشكلة تعاني منها جميع شركات التأمين، وهي الناتجة عن الأفعال المتعمدة، التي تحدث نتيجة تواطؤ الموظفين مع حملة الوثائق.

ويمكن للغش أن يأخذ أشكال مختلفة مثل:

·       الإحجام أو التحريف المتعمد من قبل حامل الوثيقة  أثناء اكتتاب المخاطر: تزوير القيمة الحقيقية للبند المؤمن عليه، والتأمين على بند غير موجود، وتقديم المعلومات الخاطئة، وتأمين البند بعد وقوع المطالبة، وما إلى ذلك. .

·       إدعاء الإعاقة، وممارسة الاحتيال الشائعة في التأمين الصحي.

·       الإفراط في التأمين: الغش في قيمة الشئ المؤمن عليه،

·       التراكم من وثائق التأمين: الحصول على نفس البوليصة من العديد من شركات التأمين،

·       التحريف المتعمد لطبيعة الخسارة وأسبابها وظروفها وعواقبها. الاحتيال بعد وقوع الخسارة أمر شائع. وقد تتكون من وصف غير صحيح للخسارة والظروف المحيطة بالحدث، وقد تتعلق أيضا بزيادة الضرر أو تقديم نفس المطالبة لدى عدة شركات تأمين، وما إلى ذلك.

·       تزوير، تزييف، فساد،

·       التدمير المتعمد للممتلكات أو تدهورها.

·       ويشكل التأمين الصحي جزءا كبيرا من الأعمال الاحتيالية. الإفراط في الفواتير، والفواتير كاذبة، وسرقة الهوية، والغش على مستوى الإعاقة الجسدية وما هي الممارسات الشائعة.

ويلفت الفعل الاحتيالي انتباه شركات التامين في مسألتين:

·       تقدير الاحتيال ،

·       اثر الأفعال الاحتيالية علي مبلغ الأقساط.

وقد أجريت الدراسات بانتظام في محاولة لتقييم الخسائر الناجمة عن الغش والاحتيال على شركات التأمين. وبالنسبة للاتحاد الأوروبي لشركات التأمين "اتحاد تأمين أوروبا"، قدرت تكلفة الاحتيال في أوروبا بنسبة 10٪ من المبلغ الإجمالي للمطالبات، وهذه النسبة أعلى بشكل ملحوظ في البلدان التي تعاني من ضعف أنظمة الإشراف على التأمين، كما هو الحال في أفريقيا وفي بعض بلدان آسيا وأمريكا الجنوبية.

الجدول التالي يضم التقديرات التي وضعتها "اتحاد تأمين أوروبا":

من الضروري لشركات التأمين أن تضع حداً للاحتيال أو حتى أن تعمل على مواجهته بشكل جذري. فالتكلفة المتكبدة بسبب هذه الاعمال كبيره جدا. وهي تؤدي إلى زيادة أقساط التامين بشكل لا يتفق مع توقعات المستهلك.

وفيما يتعلق بشركات التأمين، فإن الغش والاحتيال يعيد إشكالية مسألة تأمين بعض أنواع المخاطر. ففي العديد من البلدان النامية، أدت عمليات الاحتيال في التأمين الصحي إلى جعل هذه الفئة من الأعمال لا تجذب شركات التأمين.

وقد تسبب التعميم في الغش أيضا إلى فقدان الثقة في شركات التأمين. ويسمح أيضا التصدي للاحتيال بالحفاظ علي حاملي وثائق التامين الصادقين ، وخفض متوسط مبلغ المطالبات ، وتعزيز الربحية.

وبالنسبة للوضع الحالي فإن الغالبية العظمى من شركات التأمين تخطط لتخصيص المزيد من الموارد لمكافحة هذه الآفة. ففي الفترة من 2015 إلى 2016 ، كانت الميزانية الوقائية في اتجاه تصاعدي بالنسبة إلى 79 في المائة من شركات التأمين بنسبه 21% من الزيادة الملحوظة و58% من الزيادة الطفيفة، وقد أنشأ العديد منها آليات لمكافحة هذه الآفة داخلياً وكذلك من حيث التعاون مع السلطات أو مع الكيانات الخاصة.

وبالتالي فإن شركات التأمين تميز بين نوعين من الاحتيال:

·       الاحتيال الفردي أو العرضي

·       الغش داخل العصابات المنظمة

مع ظهور التكنولوجيات الجديدة والبيانات الضخمة، وضعت بعض شركات التأمين أنظمة آلية للكشف عن السلوكيات المشبوهة، وما يسمي بالتحليلات التنبؤيه يستند إلى قواعد بيانات محدده.

ولذلك فإن الكفاح الفعال ضد الغش يتطلب مجموعة من التدابير مثل:

·       مجموعة داخلية جيدة من المعلومات،

·       تطوير إجراءات الوقاية والكشف بفضل إنشاء أنظمة تكنولوجيا المعلومات،

·       زيادة عمليات الرقابة الداخلية،

·       المركزية وتبادل المعلومات مع شركات التأمين الأخرى وكذلك مع السلطات فيما يتعلق بالقضايا الخطيرة،

·       إنشاء قاعدة بيانات للحوادث من أجل الحيل والأساليب المستخدمة في الغش القائمة،

·       التوعية وتدريب موظفي التأمين،

·       مساهمة المهنيين والخبراء.

وقد اضطرت الملاءة الثانية، من جانبها، شركات التأمين إلى اتخاذ عدد معين من التدابير مثل: تحديد وتقييم وإدارة مخاطر التشغيل التي لها تأثير محتمل على رأس المال، فقد تم اعتبار مخاطر الاحتيال جزءا لا يتجزأ من إدارة مخاطر التشغيل.

بالنسبة لمخاطر كبيرة، تبدأ جهود مكافحة الاحتيال عند طلب التأمين، وتمثل المشاورات المتعمقة بشأن المخاطر الخطوة الاولي في سياسة الوقاية. ففي التأمين علي الحياة، يسمح الفحص الطبي بالتحقق من صحة البيانات التي قدمها طلب التأمين الطبي.

في سنة واحدة، اكتسبت أهمية الغش من وجهة نظر القادة 7 نقاط، إذ ارتفعت من 11٪ في عام 2015 إلى 18٪ في عام 2016.

الغش في التأمين: القضايا والتحديات

ومن أجل مكافحة الغش بفعالية وكأولوية قصوى، يتعين على شركات التأمين حل عدد كبير من المصاعب التي تواجهها داخلياً وخارجياً. ويرتكز قدر كبير من هذه التحديات على عدم وجود بيانات وعدم كفاية آليات شركات التأمين لمواجهة تهديدات الاحتيال.

النطاقات المعرضة للاحتيال التأمين

وقد أنشأ المهنيون في مجال التأمين صلة مباشرة بين هشاشة البلدان اقتصادياً ومالياً والاحتيال. ويؤدي ضعف الرقابة على الصعيد الداخلي وعلى مستوى السلطات الإشرافية إلى زيادة مخاطر الغش، لا سيما عندما يتعلق الأمر بالمخاطر التجارية والصناعية.

وفيما يتعلق بهؤلاء المهنيين، يجب أن تستهدف جهود مكافحة الغش بالضرورة الأنشطة التالية:

1.    الاكتتاب والمطالبات،

2.    أشكال تحديد المخاطر والإخطار المطالبة،

3.    بيع منتجات التأمين،

4.    التحول الرقمي،

5.    خدمات المستهلكين،

6.    التسويق

7.    مخاطر الشركات،

8.    التسعير.

من أجل مكافحة الغش، فمن الضروري ليس فقط للكشف عنها ولكن أيضا لتقديم الأدلة. وينطوي هذا المطلب على إنشاء عنصرين يصعب التحقق منهما:

·       الأدلة المادية على الغش: التحريف أو الإخفاء على جزء من حامل الوثيقة،

·       إثبات النية الاحتيالية من جانب حامل الوثيقة. يجب على المؤمن أن يثبت سوء نية حامل البوليصة وعزمه على الغش.

ويقع عبء الإثبات على كتف المؤمن الذي يدعي هذه الادعاءات ويصدرها. ويظل صاحب البوليصة، الذي يفترض بحسن نية، على الجانب الدفاعي.

دور الاتحاد

فى إطار التعاون والتنسيق الدائم بين الهيئة العامة للرقابة المالية والاتحاد المصرى للتأمين، ينظم الاتحاد المصرى للتأمين يوم الاثنين الموافق 22/3/2010ورشة عمل متخصصة لمناقشة صور الغش والتحايل فى قطاع التأمين وذلك من خلال عرض بعض صور الجرائم والتجارب التى كشفت عنها الأجهزة الرقابية بهدف الوقوف على الدروس المستفادة من تلك الحالات

يرى الاتحاد اهمية توعية المهتمين والعاملين في صناعة التامين لمواجهة قضايا وحالات الغش والتحايل عن طريق النقاط التالية:   

Ø      اهمية  إقتراح التعديلات على التشريعات وتطويرها بما يساعد على تطوير وتفعيل ضوابط واجراءات وسياسات قمع وتقليل تلك الظاهرة السلبية المتكررة .

Ø    تحديد المفهوم العام والإطار التنفيذي لمكافحة الغش بصفة عامة والغش التأميني بصفة خاصة .

Ø    فحص و دراسة تطبيقات الغش في مجالات (التأمين سواء حياة أو ممتلكات)  .

Ø    اقتراح العقوبات المناسبة لردع مرتكبى الغش والمتورطين فيه والجهات والسلطات المختصة بتنفيذها

Ø    العمل على انشاء وحدات متخصصة في شركات التأمين (المؤسسات المالية) لمقاومة الغش في أنشطتها المختلفة ومحافظ أعمالها ولتكون مسئولة أمام الرقيب بالالتزام ومتابعة سياسات منع وتقليل حالات الغش بالشركة .

Ø    أهمية وجود تكنولوجيا متقدمة تتضمن ضرورة إنشاء قاعدة بيانات حتى تتمكن الشركات من تتبع مسار حالات الغش المعروفة أو المشكوك فيها.

Ø    وضع ضوابط لجميع الشركات العاملة في السوق المصري خاصة في هذه المرحلة التي شهدت دخول العديد من الشركات الأجنبية وتطبيق سياسات التحرر بهدف إستقرار أوضاع السوق وذلك من خلال تعديل تشريعي والمنافسة ومنع الاحتكار .

Ø    إضافة نصاً ملزماً لشركات التأمين بإمساك سجل خاص بحالات الغش والاحتيال التى تتعرض لها الشركات من خلال ممارسة أنشطتها وتعاملها سواء مع المؤمن عليهم أو وسطاء التأمين أو خبراء المعاينة وتقدير الاضرار أو أية أطراف أخرى (مثل مقدمى الخدمة – التوكيلات – المعارض 00000 الخ) مع تقديم تقارير إجبارية للجهات الرقابية عن هذه الحالات على فترات منتظمة